ANS muda regras para Planos de Saúde
| A partir de hoje operadoras devem se adequar para garantir adaptação ou migração de planos sem prejuízo para clientes |
03/08/2011 - 07:36 |
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| Angélica Rezende: dedicação ao estudo da legislação (Foto: Portal Infonet) |
Nesta quarta-feira, 3, entra em vigor nova Resolução Normativa (RN 254/2011) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos privados de assistência à saúde. A RN traz novas orientações para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, que atuam em território nacional. As novas regras dispõem sobre adaptação e migração, prevalecendo sobre os contratos celebrados até o dia 1º de janeiro de 1999, pondo fim ao prazo de carência e prevendo aplicação de multa em valores que variam entre R$ 40 mil a R$ 50 mil aos infratores.
Entre as infrações, a RN cita a exigência de carência, deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS referentes à doença e lesão preexistente do consumidor, recusar a atender a solicitação da clientela quanto aos procedimentos relacionados à adaptação ou migração do plano de saúde e deixar de cumprir a legislação ou deixar de formalizar, nos prazos determinados, as alterações contratuais necessárias à perfeita adequação à regulamentação vigente.
A RN estabelece o limite máximo de 20,59% o ajuste da adaptação a ser aplicado sobre a contraprestação pecuniária vigente à época da adaptação. Mantém-se a cláusula de reajuste estabelecida pela RN 63/2003 por mudança de faixa etária do contrato adaptado. E, na ausência de previsão de aumento por mudança de faixa etária no contrato de origem, a operadora fica proibida, a qualquer tempo, a incluir cláusula de reajuste desta natureza.
A migração ou adaptação está inerente à vontade do cliente, segundo a RN. “Nenhuma adaptação ou migração de contrato pode ocorrer por decisão unilateral da operadora, ficando assegurado aos responsáveis pelos contratos ou beneficiários, que por elas não optarem, a manutenção do contrato de origem”, adverte a RN, em seu artigo 20. E, havendo a migração ou adaptação, o cliente não pode optar pelo retorno ao contrato de origem.
Alterações em Resoluções
A nova resolução, editada em maio deste ano, também altera as Resoluções Normativas nº 63, de 22 de dezembro de 2003, que define os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 2004; e nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.
Pela nova RN, a operadora pode oferecer condições especiais em relação ao preço e às carências para aquisição de produtos não enquadrados em tipo compatível, mas proibida de realizar cobrança de valores superiores aos praticados em condições normais de comercialização do mesmo produto.
A adaptação ou a migração previstas na Resolução não permitem a alegação de omissão de informação de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) e, formalizando as novas regras do contrato, as operadoras de planos de saúde não podem solicitar o preenchimento de Declaração de Saúde para fins de declaração de conhecimento prévio de DLP.
A RN 254/2011 revoga as Resoluções Normativas nº 64, de 22 de dezembro de 2003, nº 70, de 19 de fevereiro de 2004, nº 78, de 25 de junho de 2004, e nº 80, de 1º de setembro de 2004. Mas mantém os dispositivos da RN 64/2003, quanto às migrações e adaptações. Assim como continuam os efeitos produzidos por posteriores alterações.
Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos celebrados anteriormente à vigência da Lei nº 9656, de 1998, por prazo determinado, e que foram aditados após 1º de janeiro de 1999 para prorrogação de seu prazo de duração ou sua renovação, ou que, mesmo não tendo sido formalmente aditados, sua execução tenha sido tacitamente prolongada após o termo final de vigência, submetem-se integralmente ao regime instituído pela Lei nº 9656, de 1998, possuindo todas as suas garantias.
A operadora é obrigada, quando da próxima renovação ou em até doze meses a partir do início de vigor desta Resolução - o que ocorrer primeiro - a formalizar todas as alterações contratuais necessárias à perfeita adequação à regulamentação vigente no setor de saúde suplementar, nos termos desta Resolução, sendo facultada, na mesma oportunidade, a inclusão de cláusula prevendo a realização dos ajustes considerados necessários na contraprestação pecuniária, desde que a composição da base de cálculo do ajuste da adaptação fique restrito aos itens correspondentes ao aumento de cobertura, conforme previsto no artigo 8º da própria Resolução.
Pela RN, a ampliação de cobertura decorrente da adaptação não pode alterar as cláusulas do contrato de origem em relação aos procedimentos já cobertos e às demais cláusulas que sejam compatíveis com a legislação em vigor. A ampliação das coberturas no âmbito da adaptação de contratos deve observar a segmentação do plano privado de assistência à saúde do contrato de origem cadastrada no Sistema de Cadastro de Planos Antigos (SCPA), prevalecendo, no entanto, a prova documental apresentada pelo responsável pelo contrato que identifique a segmentação do plano privado.
Na ausência de prova documental e não estando o plano privado cadastrado no SCPA, o responsável terá o direito de exercer a adaptação do contrato na segmentação mais abrangente de plano de saúde oferecido pela operadora. O cálculo do ajuste da adaptação deve constar de Nota Técnica Atuarial de Adaptação, de responsabilidade da operadora, e o percentual resultante deve ser único por plano.
Os contratos coletivos vigentes por prazo indeterminado ou que contenham cláusula de recondução tácita e estejam incompatíveis com o disposto na Lei nº 9656, de 1998, não poderão receber novos beneficiários, ressalvados os casos de inclusão de novo cônjuge e filhos do titular.
Conceitos
A nova resolução traz conceitos sobre adaptação, tratado como aditamento de contrato de plano privado para ampliar o conteúdo do contrato de origem de forma a contemplar todo o sistema previsto na Lei nº 9656, de 1998; e de migração, tratada como celebração de novo contrato de plano privado de assistência à saúde ou ingresso em contrato de plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, no âmbito da mesma operadora, referentes a produtos com registro em situação “ativo”, concomitantemente com a extinção do vínculo ou do contrato, anterior a 1º de janeiro de 1999.
Por esta nova RN, é assegurado ao responsável pelo contrato do plano celebrado até 1º de janeiro de 1999 o direito a adaptar o seu contrato ao sistema previsto na Lei nº 9656, de 1998, no mesmo tipo de contratação e segmentação, sem que haja nova contagem de carências. A operadora fica obrigada a apresentar proposta de adaptação em prazo de até cinco dias úteis, contatados a partir da solicitação.
Mudanças
A legislação que rege os planos privados de assistência à saúde é complexa, conforme admite a advogada Angélica Rezende Silveira, membro da Coordenadoria de Saúde da Comissão de Direitos Humanos da OAB/SE. Ela está debruçada a um estudo amplo sobre Planos de Saúde com o intuito de escrever um livro para orientar clientes das operadoras, as próprias operadoras e também advogados quanto à legislação pertinente a este tipo de serviço.
A advogada lamenta a resistência das operadoras em cumprir a legislação em benefício dos usuários dos planos de saúde privados, o que tem gerado conflito permanente entre a oferta e a procura dos serviços. Um conflito que não encontra respaldo junto à sociedade e a legislação passa por constantes mudanças em busca da satisfação plena e de formas para dirimir dúvidas que pairam sobre estes serviços. “Para se ter ideia, só a Medida Provisória 2177-44/2001 foi reeditada 44 vezes”, adverte Rezende Silveira. A referida MP dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde. “Para você ver a brincadeira que se faz com os planos de saúde, que é uma coisa tão séria”, conceitua.
E as mudanças relacionadas à legislação continuam a acontecer. Na sexta-feira da semana passada, 29 de julho, a ANS editou a Súmula Normativa nº 19 proibindo que operadoras e terceirizados criem empecilhos para o acesso de beneficiários por motivo da idade, condição de saúde ou por portar deficiência. “A comercialização de planos privados de assistência à saúde por parte das operadoras, tanto na venda direta, quanto na mediada por terceiros, não pode desestimular, impedir ou dificultar o acesso ou ingresso de beneficiários em razão da idade, condição de saúde ou por portar deficiência, inclusive com a adoção de práticas ou políticas de comercialização restritivas direcionadas a estes consumidores”, explicita a súmula.
Na quinta-feira da semana passada, 27 de julho, entrou em vigor a RN nº 252, que ampliam as regras de portabilidade de carências. A resolução da ANS foi publicada no Diário Oficial da União que circulou no dia 29 de abril deste ano, concedendo prazo de 90 dias, contados a partir daquela data, para as operadoras se adaptarem. Vigorando, portanto, desde o dia 27 de julho.
Segundo informações da ANS, publicadas no site da entidade (www.ans.gov.br), a norma atinge cerca de 13,1 milhões beneficiários, que passam a ter direito a mudar de plano de saúde sem cumprimento de novos prazos de carência. “A medida aumenta o poder de decisão do consumidor, faz crescer a concorrência no mercado e, em consequência, gera melhoria do atendimento prestado ao beneficiário de plano de saúde”, ressaltou o diretor-presidente da ANS, Mauricio Ceschin.
A portabilidade especial é instituída para beneficiário de operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de Liquidação Extrajudicial, caso a transferência compulsória de carteira tenha sido frustrada e ainda para beneficiário de plano de saúde em que tenha ocorrido a morte do titular do contrato.
O direito à portabilidade é estendido aos beneficiários de planos coletivos por adesão novos ou adaptados, que hoje contam com pouco mais de 5 milhões de beneficiários. Entende-se por plano coletivo por adesão aquele que é contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, a exemplo de conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas, entre outras organizações previstas na Resolução Normativa nº 195/2009.
Confira abaixo as principais mudanças nas regras de portabilidade
• A abrangência geográfica do plano (área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas contratadas pelo beneficiário) deixa de ser exigida como critério para a compatibilidade entre produtos. Dessa forma, o beneficiário de plano municipal poderá exercer a portabilidade para um plano estadual e os destes para um nacional;
Entre as infrações, a RN cita a exigência de carência, deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS referentes à doença e lesão preexistente do consumidor, recusar a atender a solicitação da clientela quanto aos procedimentos relacionados à adaptação ou migração do plano de saúde e deixar de cumprir a legislação ou deixar de formalizar, nos prazos determinados, as alterações contratuais necessárias à perfeita adequação à regulamentação vigente.
A RN estabelece o limite máximo de 20,59% o ajuste da adaptação a ser aplicado sobre a contraprestação pecuniária vigente à época da adaptação. Mantém-se a cláusula de reajuste estabelecida pela RN 63/2003 por mudança de faixa etária do contrato adaptado. E, na ausência de previsão de aumento por mudança de faixa etária no contrato de origem, a operadora fica proibida, a qualquer tempo, a incluir cláusula de reajuste desta natureza.
A migração ou adaptação está inerente à vontade do cliente, segundo a RN. “Nenhuma adaptação ou migração de contrato pode ocorrer por decisão unilateral da operadora, ficando assegurado aos responsáveis pelos contratos ou beneficiários, que por elas não optarem, a manutenção do contrato de origem”, adverte a RN, em seu artigo 20. E, havendo a migração ou adaptação, o cliente não pode optar pelo retorno ao contrato de origem.
Alterações em Resoluções
A nova resolução, editada em maio deste ano, também altera as Resoluções Normativas nº 63, de 22 de dezembro de 2003, que define os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 2004; e nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.
Pela nova RN, a operadora pode oferecer condições especiais em relação ao preço e às carências para aquisição de produtos não enquadrados em tipo compatível, mas proibida de realizar cobrança de valores superiores aos praticados em condições normais de comercialização do mesmo produto.
A adaptação ou a migração previstas na Resolução não permitem a alegação de omissão de informação de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) e, formalizando as novas regras do contrato, as operadoras de planos de saúde não podem solicitar o preenchimento de Declaração de Saúde para fins de declaração de conhecimento prévio de DLP.
A RN 254/2011 revoga as Resoluções Normativas nº 64, de 22 de dezembro de 2003, nº 70, de 19 de fevereiro de 2004, nº 78, de 25 de junho de 2004, e nº 80, de 1º de setembro de 2004. Mas mantém os dispositivos da RN 64/2003, quanto às migrações e adaptações. Assim como continuam os efeitos produzidos por posteriores alterações.
Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos celebrados anteriormente à vigência da Lei nº 9656, de 1998, por prazo determinado, e que foram aditados após 1º de janeiro de 1999 para prorrogação de seu prazo de duração ou sua renovação, ou que, mesmo não tendo sido formalmente aditados, sua execução tenha sido tacitamente prolongada após o termo final de vigência, submetem-se integralmente ao regime instituído pela Lei nº 9656, de 1998, possuindo todas as suas garantias.
A operadora é obrigada, quando da próxima renovação ou em até doze meses a partir do início de vigor desta Resolução - o que ocorrer primeiro - a formalizar todas as alterações contratuais necessárias à perfeita adequação à regulamentação vigente no setor de saúde suplementar, nos termos desta Resolução, sendo facultada, na mesma oportunidade, a inclusão de cláusula prevendo a realização dos ajustes considerados necessários na contraprestação pecuniária, desde que a composição da base de cálculo do ajuste da adaptação fique restrito aos itens correspondentes ao aumento de cobertura, conforme previsto no artigo 8º da própria Resolução.
Pela RN, a ampliação de cobertura decorrente da adaptação não pode alterar as cláusulas do contrato de origem em relação aos procedimentos já cobertos e às demais cláusulas que sejam compatíveis com a legislação em vigor. A ampliação das coberturas no âmbito da adaptação de contratos deve observar a segmentação do plano privado de assistência à saúde do contrato de origem cadastrada no Sistema de Cadastro de Planos Antigos (SCPA), prevalecendo, no entanto, a prova documental apresentada pelo responsável pelo contrato que identifique a segmentação do plano privado.
Na ausência de prova documental e não estando o plano privado cadastrado no SCPA, o responsável terá o direito de exercer a adaptação do contrato na segmentação mais abrangente de plano de saúde oferecido pela operadora. O cálculo do ajuste da adaptação deve constar de Nota Técnica Atuarial de Adaptação, de responsabilidade da operadora, e o percentual resultante deve ser único por plano.
Os contratos coletivos vigentes por prazo indeterminado ou que contenham cláusula de recondução tácita e estejam incompatíveis com o disposto na Lei nº 9656, de 1998, não poderão receber novos beneficiários, ressalvados os casos de inclusão de novo cônjuge e filhos do titular.
Conceitos
A nova resolução traz conceitos sobre adaptação, tratado como aditamento de contrato de plano privado para ampliar o conteúdo do contrato de origem de forma a contemplar todo o sistema previsto na Lei nº 9656, de 1998; e de migração, tratada como celebração de novo contrato de plano privado de assistência à saúde ou ingresso em contrato de plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, no âmbito da mesma operadora, referentes a produtos com registro em situação “ativo”, concomitantemente com a extinção do vínculo ou do contrato, anterior a 1º de janeiro de 1999.
Por esta nova RN, é assegurado ao responsável pelo contrato do plano celebrado até 1º de janeiro de 1999 o direito a adaptar o seu contrato ao sistema previsto na Lei nº 9656, de 1998, no mesmo tipo de contratação e segmentação, sem que haja nova contagem de carências. A operadora fica obrigada a apresentar proposta de adaptação em prazo de até cinco dias úteis, contatados a partir da solicitação.
Mudanças
A legislação que rege os planos privados de assistência à saúde é complexa, conforme admite a advogada Angélica Rezende Silveira, membro da Coordenadoria de Saúde da Comissão de Direitos Humanos da OAB/SE. Ela está debruçada a um estudo amplo sobre Planos de Saúde com o intuito de escrever um livro para orientar clientes das operadoras, as próprias operadoras e também advogados quanto à legislação pertinente a este tipo de serviço.
A advogada lamenta a resistência das operadoras em cumprir a legislação em benefício dos usuários dos planos de saúde privados, o que tem gerado conflito permanente entre a oferta e a procura dos serviços. Um conflito que não encontra respaldo junto à sociedade e a legislação passa por constantes mudanças em busca da satisfação plena e de formas para dirimir dúvidas que pairam sobre estes serviços. “Para se ter ideia, só a Medida Provisória 2177-44/2001 foi reeditada 44 vezes”, adverte Rezende Silveira. A referida MP dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde. “Para você ver a brincadeira que se faz com os planos de saúde, que é uma coisa tão séria”, conceitua.
E as mudanças relacionadas à legislação continuam a acontecer. Na sexta-feira da semana passada, 29 de julho, a ANS editou a Súmula Normativa nº 19 proibindo que operadoras e terceirizados criem empecilhos para o acesso de beneficiários por motivo da idade, condição de saúde ou por portar deficiência. “A comercialização de planos privados de assistência à saúde por parte das operadoras, tanto na venda direta, quanto na mediada por terceiros, não pode desestimular, impedir ou dificultar o acesso ou ingresso de beneficiários em razão da idade, condição de saúde ou por portar deficiência, inclusive com a adoção de práticas ou políticas de comercialização restritivas direcionadas a estes consumidores”, explicita a súmula.
Na quinta-feira da semana passada, 27 de julho, entrou em vigor a RN nº 252, que ampliam as regras de portabilidade de carências. A resolução da ANS foi publicada no Diário Oficial da União que circulou no dia 29 de abril deste ano, concedendo prazo de 90 dias, contados a partir daquela data, para as operadoras se adaptarem. Vigorando, portanto, desde o dia 27 de julho.
Segundo informações da ANS, publicadas no site da entidade (www.ans.gov.br), a norma atinge cerca de 13,1 milhões beneficiários, que passam a ter direito a mudar de plano de saúde sem cumprimento de novos prazos de carência. “A medida aumenta o poder de decisão do consumidor, faz crescer a concorrência no mercado e, em consequência, gera melhoria do atendimento prestado ao beneficiário de plano de saúde”, ressaltou o diretor-presidente da ANS, Mauricio Ceschin.
A portabilidade especial é instituída para beneficiário de operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de Liquidação Extrajudicial, caso a transferência compulsória de carteira tenha sido frustrada e ainda para beneficiário de plano de saúde em que tenha ocorrido a morte do titular do contrato.
O direito à portabilidade é estendido aos beneficiários de planos coletivos por adesão novos ou adaptados, que hoje contam com pouco mais de 5 milhões de beneficiários. Entende-se por plano coletivo por adesão aquele que é contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, a exemplo de conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas, entre outras organizações previstas na Resolução Normativa nº 195/2009.
Confira abaixo as principais mudanças nas regras de portabilidade
• A abrangência geográfica do plano (área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas contratadas pelo beneficiário) deixa de ser exigida como critério para a compatibilidade entre produtos. Dessa forma, o beneficiário de plano municipal poderá exercer a portabilidade para um plano estadual e os destes para um nacional;
• O período para o exercício da portabilidade passa de 2 para 4 meses, a partir do mês de aniversário do contrato;
• A permanência mínima no plano é reduzida de 2 para 1 ano a partir da segunda portabilidade;
• Ampliação das informações sobre o plano: a operadora do plano de origem deverá comunicar a todos os beneficiários a data inicial e final do período estabelecido para a solicitação da portabilidade de carências. Essa informação deve constar do boleto de pagamento do mês anterior ao referido período ou em correspondência enviada aos titulares dos contratos nos casos em que não lhes seja enviado boleto.
Por Cássia Santana, com informações da ANS
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